Periimplantitis: Prevención y Tratamiento

La periimplantitis es una enfermedad inflamatoria que afecta los tejidos blandos y duros alrededor de los implantes dentales. Se caracteriza por inflamación de la mucosa periimplantaria y pérdida progresiva del hueso de soporte. Es similar a la periodontitis que afecta los dientes naturales, pero progresa más rápidamente.

La enfermedad comienza con mucositis periimplantaria, una inflamación reversible de los tejidos blandos sin pérdida ósea. Si no se trata, progresa a periimplantitis con destrucción del hueso alrededor del implante. Una vez establecida, la periimplantitis es difícil de revertir y puede llevar a la pérdida del implante si no se interviene a tiempo.

La prevalencia de periimplantitis varía según los estudios, pero se estima que afecta entre el 10% y el 20% de los implantes y entre el 20% y el 40% de los pacientes con implantes. Estas cifras subrayan la importancia de la prevención y el diagnóstico temprano.

A diferencia de los dientes naturales que tienen ligamento periodontal con fibras que se insertan en el cemento radicular, los implantes se integran directamente al hueso sin este tejido conectivo intermedio. Esta diferencia anatómica hace que los implantes sean más susceptibles a la progresión rápida de la infección una vez que se establece.

Es crucial distinguir entre mucositis periimplantaria y periimplantitis, ya que tienen pronósticos y tratamientos diferentes:

La periimplantitis se desarrolla siguiendo una secuencia de eventos biológicos predecibles. Todo comienza con la acumulación de placa bacteriana en la superficie del implante y alrededor de la corona protésica. Las bacterias forman una biopelícula organizada que es resistente a la eliminación mecánica simple.

Las bacterias anaerobias gram-negativas, similares a las que causan periodontitis, colonizan el surco periimplantario. Estas bacterias producen toxinas y enzimas que desencadenan una respuesta inflamatoria del huésped. Los mediadores inflamatorios como citoquinas, prostaglandinas e interleuquinas se liberan en los tejidos.

La respuesta inflamatoria crónica activa osteoclastos, células que reabsorben hueso. La pérdida ósea progresa de manera centrípeta, desde la cresta alveolar hacia el ápice del implante. La superficie rugosa del implante, que favorece la osteointegración inicial, también facilita la colonización bacteriana y dificulta la descontaminación.

A medida que el hueso se pierde, se forma una bolsa periimplantaria profunda que acumula más placa y bacterias, perpetuando el ciclo destructivo. Sin intervención, la pérdida ósea continúa hasta que el implante pierde suficiente soporte y se vuelve móvil, requiriendo eventualmente su remoción.

La periimplantitis es causada principalmente por acumulación de placa bacteriana alrededor del implante, similar a la periodontitis en dientes naturales. Sin embargo, múltiples factores aumentan el riesgo de desarrollar esta enfermedad:

• Higiene oral deficiente o inadecuada
• Historia de enfermedad periodontal previa
• Tabaquismo activo
• Diabetes mal controlada
• Falta de mantenimiento profesional regular
• Exceso de cemento residual bajo la corona
• Sobrecarga oclusal o bruxismo
• Diseño protésico inadecuado que dificulta la higiene
• Superficie del implante rugosa que retiene bacterias
• Posición inadecuada del implante
• Calidad ósea deficiente
• Factores genéticos de susceptibilidad
• Consumo excesivo de alcohol
• Estrés crónico que afecta el sistema inmune
• Deficiencias nutricionales especialmente vitamina D
• Medicamentos que causan xerostomía (boca seca)
• Radioterapia previa en cabeza y cuello

El exceso de cemento dental residual bajo la corona del implante es un factor de riesgo significativo y frecuentemente subestimado para periimplantitis. Cuando se cementa una corona sobre un implante, el exceso de cemento puede quedar atrapado en el surco periimplantario, especialmente si el margen de la corona está subgingival.

Este cemento residual actúa como irritante mecánico y superficie para colonización bacteriana. Los estudios muestran que hasta el 80% de los implantes con periimplantitis tienen cemento residual subgingival. La remoción del cemento a menudo resulta en mejora significativa de la inflamación.

Para prevenir este problema, se recomienda colocar márgenes de coronas a nivel o supragingival cuando sea posible, usar cantidades mínimas de cemento, remover meticulosamente el exceso antes de que fragüe, y verificar radiográficamente la ausencia de cemento residual. Las coronas atornilladas eliminan este riesgo completamente.

Si se sospecha cemento residual en un implante con signos de periimplantitis, debe realizarse exploración cuidadosa del surco periimplantario con instrumentos específicos y remoción completa de cualquier cemento encontrado. Esta simple intervención puede resolver muchos casos de mucositis o periimplantitis temprana.

Reconocer los síntomas tempranos de periimplantitis es crucial para un tratamiento exitoso. Los signos de alerta incluyen:

• Sangrado de la encía alrededor del implante al cepillar o espontáneo
• Inflamación y enrojecimiento de la mucosa periimplantaria
• Supuración o secreción de pus alrededor del implante
• Mal sabor u olor proveniente del área del implante
• Retracción de la encía exponiendo roscas del implante
• Dolor o molestia al masticar
• Movilidad del implante en casos avanzados
• Aumento de la profundidad de sondaje alrededor del implante
• Pérdida ósea visible en radiografías
• Formación de bolsas periimplantarias profundas
• Sensibilidad al frío o calor en el área
• Hinchazón o absceso periimplantario
• Cambio en la posición de la corona
• Aflojamiento del tornillo de la corona

El diagnóstico de periimplantitis requiere evaluación clínica y radiográfica completa. El examen clínico incluye inspección visual de los tejidos periimplantarios buscando signos de inflamación como enrojecimiento, edema o supuración.

El sondaje periimplantario se realiza con sonda periodontal de plástico o titanio para no rayar la superficie del implante. Se mide la profundidad de sondaje en seis puntos alrededor del implante. Profundidades mayores de 5-6 mm con sangrado al sondaje sugieren periimplantitis.

La evaluación de sangrado al sondaje es crítica. El sangrado indica inflamación activa. La supuración es signo de infección establecida. La prueba de movilidad del implante se realiza con dos instrumentos, aunque la movilidad solo aparece en casos muy avanzados con pérdida ósea severa.

Las radiografías periapicales o panorámicas revelan pérdida ósea alrededor del implante. Se comparan con radiografías previas para determinar si la pérdida es progresiva. La pérdida ósea mayor de 2 mm desde la colocación del implante o mayor de 0.2 mm anual después del primer año sugiere periimplantitis.

La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) proporciona evaluación tridimensional detallada del hueso, permitiendo visualizar defectos óseos en todas las superficies del implante. Es especialmente útil para planificar tratamiento quirúrgico.

El diagnóstico se confirma cuando hay evidencia de pérdida ósea progresiva combinada con signos clínicos de inflamación y sangrado al sondaje. Es importante distinguir entre pérdida ósea fisiológica inicial (1-2 mm el primer año) y pérdida patológica progresiva.

La periimplantitis se puede clasificar según su severidad para guiar el tratamiento:

La prevención es infinitamente más efectiva y económica que el tratamiento de la periimplantitis. Las estrategias preventivas incluyen:

• Higiene oral meticulosa: cepillado tres veces al día con técnica correcta
• Uso diario de hilo dental o cepillos interproximales
• Irrigador bucal para limpieza profunda alrededor de implantes
• Enjuague bucal antibacteriano según recomendación
• Visitas de mantenimiento profesional cada 3 a 6 meses
• Limpiezas profesionales con instrumentos específicos para implantes
• Radiografías periódicas para detectar pérdida ósea temprana
• Control de factores de riesgo: dejar de fumar, controlar diabetes
• Uso de férula de descarga si hay bruxismo
• Educación continua sobre técnicas de higiene
• Detección y tratamiento temprano de mucositis
• Evitar diseños protésicos que dificulten la higiene
• Remoción completa de cemento residual
• Control de oclusión para evitar sobrecarga
• Suplementación con vitamina D si hay deficiencia

El mantenimiento profesional regular es absolutamente crítico para prevenir periimplantitis. Durante estas visitas, que deben realizarse cada 3 a 6 meses, se lleva a cabo un protocolo sistemático de evaluación y limpieza.

La evaluación incluye inspección visual de tejidos periimplantarios, sondaje periimplantario en seis puntos por implante, evaluación de sangrado al sondaje, verificación de estabilidad del implante y prótesis, evaluación de oclusión, y radiografías periódicas (anuales o según necesidad).

La limpieza profesional se realiza con instrumentos específicos para implantes: curetas de plástico, carbono o titanio que no dañan la superficie del implante, copas de goma con pasta de pulir no abrasiva, e irrigación con clorhexidina o soluciones antisépticas.

Se refuerzan las técnicas de higiene oral, demostrando áreas de acumulación de placa con reveladores, y se proporciona motivación continua. Se documentan todos los hallazgos para comparación en visitas futuras, permitiendo detectar cambios tempranos.

Los pacientes con factores de riesgo (fumadores, diabéticos, historia de periodontitis) requieren visitas más frecuentes cada 3 meses. Los pacientes con mucositis detectada necesitan visitas cada 1-2 meses hasta resolución completa.

El tratamiento de la periimplantitis depende de la severidad de la enfermedad. En casos tempranos o moderados, el tratamiento no quirúrgico puede ser efectivo. Este incluye desbridamiento mecánico con curetas de plástico, carbono o titanio para no dañar la superficie del implante.

La irrigación con soluciones antisépticas como clorhexidina al 0.12-0.2%, peróxido de hidrógeno, o yodopovidona ayuda a reducir la carga bacteriana. La terapia antibiótica puede ser sistémica con amoxicilina más metronidazol durante 7-10 días, o local con tetraciclinas, minociclina o doxiciclina en el surco periimplantario.

El láser de diodo (810-980 nm) o Er:YAG (2940 nm) puede utilizarse para descontaminación de la superficie del implante. El láser Er:YAG es especialmente efectivo por su capacidad de ablación selectiva de tejido infectado sin dañar el titanio.

La terapia fotodinámica antimicrobiana combina un fotosensibilizador (azul de metileno o azul de toluidina) con luz láser de baja potencia para eliminar bacterias selectivamente. El pulido de la superficie del implante con instrumentos específicos o aire abrasivo remueve biopelícula.

Este tratamiento debe combinarse con mejora rigurosa de la higiene oral, control de factores de riesgo, y seguimiento estrecho. El éxito del tratamiento no quirúrgico es variable, con tasas de resolución del 40-60% en casos leves a moderados. Los casos que no responden requieren tratamiento quirúrgico.

Cuando la periimplantitis es avanzada o no responde al tratamiento no quirúrgico, se requiere intervención quirúrgica. Las opciones incluyen:

• Cirugía de acceso: levantamiento de colgajo para acceso directo al defecto
• Desbridamiento quirúrgico: limpieza exhaustiva de la superficie del implante
• Descontaminación de superficie: con láser, aire abrasivo o químicos
• Implantoplastia: pulido de roscas expuestas para superficie lisa
• Resección ósea: eliminación de hueso infectado
• Regeneración ósea guiada: injertos óseos y membranas para regenerar hueso perdido
• Cirugía resectiva: remodelado de tejidos para facilitar higiene
• En casos extremos: explantación y posible reimplantación posterior
• Injertos de tejido blando para aumentar encía queratinizada
• Combinación de técnicas según morfología del defecto

La descontaminación efectiva de la superficie del implante durante la cirugía es crucial para el éxito del tratamiento. Varios métodos han demostrado eficacia con diferentes mecanismos de acción.

El desbridamiento mecánico con curetas de titanio o carbono remueve físicamente la biopelícula y tejido de granulación. Es el método más básico pero fundamental. El aire abrasivo con partículas de glicina o eritritol limpia efectivamente sin dañar el titanio.

El láser Er:YAG (2940 nm) proporciona descontaminación profunda mediante ablación térmica selectiva. Es altamente efectivo pero requiere equipo especializado y entrenamiento. El láser de diodo es más accesible pero menos efectivo en descontaminación profunda.

La descontaminación química con ácido cítrico al pH 1 durante 30-60 segundos descontamina y desintoxica la superficie. La clorhexidina al 0.2% tiene efecto antiséptico. El peróxido de hidrógeno al 3% tiene acción oxidante.

La terapia fotodinámica antimicrobiana combina fotosensibilizador con luz láser para eliminación selectiva de bacterias. La implantoplastia con fresas de diamante pule las roscas expuestas creando superficie lisa menos retentiva de placa.

La combinación de métodos (mecánico + químico + láser) probablemente ofrece los mejores resultados. No existe consenso sobre el método óptimo, y la elección depende de la severidad, morfología del defecto, y recursos disponibles.

En casos donde hay pérdida ósea significativa pero el implante aún está estable, la regeneración ósea guiada puede intentarse. Se utilizan injertos óseos particulados autólogos, xenoinjertos bovinos, aloinjertos humanos procesados, o materiales sintéticos como hidroxiapatita.

Las membranas reabsorbibles de colágeno o polímeros sintéticos, o no reabsorbibles de titanio o PTFE expandido, se colocan sobre el injerto para excluir tejido blando y permitir repoblación por células osteogénicas.

Los factores de crecimiento como proteínas derivadas del esmalte (Emdogain), plasma rico en factores de crecimiento (PRGF), o plasma rico en plaquetas (PRP) pueden añadirse para estimular regeneración.

El éxito de la regeneración en periimplantitis es menos predecible que en defectos pristinos, con tasas de éxito del 40 al 60 por ciento. Los mejores resultados se obtienen en defectos contenidos con paredes óseas intactas (defectos de 3-4 paredes).

Los defectos horizontales o de 1-2 paredes tienen pronóstico pobre para regeneración. En estos casos, la cirugía resectiva para crear anatomía favorable para higiene puede ser más apropiada que intentar regeneración.

La morfología del defecto, el control de la infección mediante descontaminación efectiva, y la estabilidad del implante son factores críticos para el éxito. El tabaquismo reduce dramáticamente las probabilidades de éxito regenerativo.

La cirugía resectiva es una alternativa a la regeneración ósea cuando el defecto no es favorable para regeneración o cuando se prioriza la facilidad de higiene sobre la recuperación ósea. El objetivo es crear anatomía que facilite el acceso para limpieza.

Se realiza osteoplastia para eliminar cráteres óseos y crear contornos suaves. La implantoplastia pule las roscas expuestas del implante creando superficie lisa. Se puede realizar apicalmente el colgajo para reducir profundidad de bolsa.

Las ventajas de la cirugía resectiva incluyen técnica más simple y predecible, menor costo que regeneración, facilita higiene a largo plazo, y resultados más estables. Las desventajas son pérdida adicional de hueso de soporte, posible exposición de roscas del implante, y compromiso estético en zona visible.

La cirugía resectiva es especialmente apropiada en zona posterior donde la estética es menos crítica, defectos horizontales o de 1-2 paredes, pacientes con higiene oral deficiente que se benefician de acceso fácil, y cuando el presupuesto es limitado.

Los estudios muestran que la cirugía resectiva tiene tasas de éxito similares o superiores a la regeneración en términos de control de infección y estabilidad a largo plazo, aunque con menor recuperación de hueso.

Después del tratamiento de periimplantitis, el mantenimiento riguroso es absolutamente crítico para prevenir recurrencia. Los pacientes tratados por periimplantitis requieren visitas de mantenimiento más frecuentes que pacientes sin historia de enfermedad.

El protocolo típico incluye visitas cada 3 meses durante el primer año post-tratamiento, luego cada 3 a 4 meses indefinidamente. Durante estas visitas se realiza evaluación clínica completa de signos de inflamación, sondaje periimplantario comparando con valores post-tratamiento, limpieza profesional con instrumentos específicos, refuerzo de técnicas de higiene oral, y radiografías periódicas para monitorear estabilidad ósea.

El paciente debe mantener higiene oral impecable en casa con cepillado tres veces al día, hilo dental o cepillos interproximales diarios, irrigador bucal diario, y enjuague con clorhexidina periódicamente según indicación.

El control de factores de riesgo es fundamental: cesación tabáquica completa, control glucémico óptimo en diabéticos, uso de férula de descarga si hay bruxismo, y manejo de estrés.

La recurrencia de periimplantitis es común si el mantenimiento es inadecuado. Los estudios muestran tasas de recurrencia del 30-50% a 5 años en pacientes sin mantenimiento riguroso, versus 10-20% en pacientes con mantenimiento estricto.

El pronóstico de la periimplantitis depende de múltiples factores. La detección y tratamiento tempranos mejoran dramáticamente el pronóstico. La mucositis periimplantaria tratada tempranamente tiene excelente pronóstico con resolución completa en más del 90% de casos.

La periimplantitis leve a moderada tratada adecuadamente tiene pronóstico favorable con tasas de éxito del 60 al 80 por ciento, definido como detención de pérdida ósea, reducción de profundidad de sondaje, y eliminación de sangrado.

La periimplantitis avanzada con pérdida ósea severa mayor del 50% de la longitud del implante tiene pronóstico reservado, con tasas de éxito del 30 al 50 por ciento. En estos casos, la explantación puede ser la opción más prudente.

Los factores que mejoran el pronóstico incluyen detección temprana antes de pérdida ósea severa, control de factores de riesgo especialmente cesación tabáquica completa, higiene oral excelente del paciente, mantenimiento profesional riguroso cada 3 meses, ausencia de diabetes no controlada, y morfología favorable del defecto óseo.

Los factores que empeoran el pronóstico son tabaquismo continuado, diabetes mal controlada, higiene oral deficiente, falta de mantenimiento profesional, pérdida ósea mayor del 50%, defectos horizontales o de 1-2 paredes, y múltiples implantes afectados.

Los implantes con superficie rugosa tienen peor pronóstico que los de superficie lisa o moderadamente rugosa, ya que la superficie rugosa facilita colonización bacteriana y dificulta descontaminación efectiva.

Algunos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar periimplantitis y requieren estrategias preventivas intensificadas:

• Fumadores: cesación tabáquica obligatoria o reducción drástica a menos de 5 cigarrillos/día
• Historia de periodontitis: tratamiento completo previo y mantenimiento estricto cada 3 meses
• Diabéticos: control glucémico óptimo con HbA1c menor de 7 por ciento
• Higiene oral deficiente: educación intensiva, motivación, y seguimiento frecuente
• Bruxismo: férula de descarga nocturna obligatoria
• Visitas de mantenimiento cada 3 meses en lugar de 6
• Uso de irrigador bucal diario obligatorio
• Enjuagues con clorhexidina periódicos (2 semanas cada 3 meses)
• Radiografías más frecuentes para detección temprana (cada 6-12 meses)
• Suplementación con vitamina D si hay deficiencia
• Probióticos orales con Lactobacillus reuteri
• Evitar diseños protésicos complejos que dificulten higiene
• Preferir coronas atornilladas sobre cementadas
• Considerar implantes con superficie menos rugosa

En algunos casos, a pesar del tratamiento, el implante no puede salvarse y debe removerse. Las indicaciones para explantación incluyen movilidad significativa del implante grado 2 o mayor, pérdida ósea mayor del 75 por ciento de la longitud del implante, fracaso de múltiples intentos de tratamiento quirúrgico, infección persistente no controlable con tratamiento, dolor crónico no resuelto, y fractura del implante.

Otras indicaciones son fístula recurrente con supuración persistente, compromiso de implantes adyacentes por infección, posición inadecuada del implante que impide higiene, y solicitud del paciente después de información completa.

La explantación se realiza con técnicas mínimamente traumáticas para preservar el máximo hueso posible. Se puede usar trépano para cortar hueso alrededor del implante, contra-torque con llave específica, o dispositivos de extracción especializados.

Después de la remoción, el sitio se limpia exhaustivamente eliminando todo tejido de granulación y descontaminando el hueso. Se permite cicatrizar durante 3 a 6 meses antes de considerar reimplantación.

Posteriormente puede considerarse la colocación de un nuevo implante si hay suficiente hueso, o realizar injerto óseo si es necesario seguido de implante diferido. El pronóstico de reimplantación es generalmente bueno (80-90% éxito) si se controlan los factores de riesgo, especialmente tabaquismo y higiene oral.

Algunos pacientes optan por no reemplazar el implante, especialmente si es un molar posterior y la función masticatoria es adecuada con los dientes restantes. Esta es una opción válida que evita cirugías adicionales.

La investigación sobre periimplantitis está avanzando rápidamente, buscando mejores métodos de prevención, diagnóstico y tratamiento. Las áreas de investigación activa incluyen desarrollo de superficies de implantes con propiedades antibacterianas mediante incorporación de iones de plata, zinc o cobre.

Los recubrimientos bioactivos que liberan agentes antimicrobianos de manera controlada están en desarrollo. Las superficies con nanotextura que dificultan la adhesión bacteriana pero favorecen la osteointegración son prometedoras.

Los biomarcadores en fluido crevicular periimplantario para diagnóstico temprano antes de pérdida ósea radiográfica están siendo investigados. Marcadores como metaloproteinasas de matriz, interleucinas, y osteocalcina podrían permitir detección precoz.

Las terapias biológicas con factores de crecimiento, células madre, o plasma rico en plaquetas para mejorar regeneración ósea en periimplantitis están en investigación. Los probióticos orales específicos que compiten con bacterias patógenas son prometedores.

La terapia génica para modular la respuesta inflamatoria del huésped es un área de investigación futura. Los anticuerpos monoclonales contra mediadores inflamatorios específicos podrían ofrecer tratamientos más dirigidos.

El desarrollo de protocolos de tratamiento basados en evidencia mediante estudios clínicos aleatorizados de alta calidad es prioritario. Actualmente existe gran variabilidad en protocolos de tratamiento por falta de consenso basado en evidencia sólida.